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氢氧化钙与儿童牙病

发表时间: 2020-02-08 08:30:22

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[摘要]  由于氢氧化钙所特有的药理作用,它在牙体牙髓病中的应用已越来越广泛。它的抗菌性、渗透作用、灭活内毒素、诱导修复性牙本质形成、诱导根尖成形等作用,使其在儿童牙病的治疗中成为不可或缺的制剂之一。它在盖髓术、活髓切断术、根尖诱导成形术、乳牙根管消毒、窝洞及根管消毒等方面有着广泛的应用。本文从氢氧化钙的作用机理到在儿童牙病中的临床应用作一综述。
[关键词]  氢氧化钙;盖髓;根尖诱导成形;根管充填
氢氧化钙作为牙体牙髓疾病治疗中常用的消毒剂和盖髓剂,已经得到越来越广泛的应用,人们对此也做了大量的实验研究和临床观察。随着研究的逐步深入,氢氧化钙及其制剂在儿童牙病中的应用越来越广泛,现将其在儿童牙病中的临床应用综述如下。
氢氧化钙的作用机理
氢氧化钙的常规状态为白色粉末状,化学性质稳定,易溶于水,具有以下药理作用:①抗菌性;②渗透作用;③灭活内毒素;④诱导修复性牙本质形成;⑤诱导根尖成形。
    1.1 抗菌性
氢氧化钙具有强碱性,溶于水后PH值可达12.3,对龋坏牙本质的细菌有一定的杀菌作用。Leung[1]等人用氢氧化钙制剂作深龋间接盖髓,4w后,取出窝洞内的残留龋坏牙本质,发现龋坏牙本质的细菌减少了93%,而对照组的细菌却增加了2倍。 也有学者在狗牙上开髓后用链球菌接种致牙髓感染,2d后用氢氧化钙盖髓,10w后作组织学检查,发现感染仅局限于穿孔附近,且有不同程度的钙化屏障形成。多方面的研究表明,氢氧化钙对牙体牙髓治疗有其一定的抗菌性[2]
1.2   渗透作用
Foremen[3]认为用氢氧化钙根管内封药后,进入牙本质小管的OH-可杀灭微生物,Ca2+和OH-离子渗出到根尖周组织中,抑制破骨细胞的活性,提高碱性磷酸酶的活性, Ca2+可使局部毛细血管通透性增加,诱导细胞分裂,Ca2+透过膜结合钙通道的去极化或者活化,Ca2+通过细胞膜,促进根尖硬组织的沉淀。
1.3 灭活内毒素
内毒素是革兰氏阴性菌的胞壁成分,由多糖和类脂A两大部分组成,类脂A中的脂肪酸是内毒素的毒性基础,氢氧化钙可水解脂肪酸,从而改变类脂A的结构,造成内毒素活性丧失。感染根管中占主要地位的微生物是革兰氏阴性菌,当其繁殖或死亡时释放细胞壁中的内毒素可刺激机体产生一些炎性介质如前列腺素,导致细胞因子分泌,补体激活,引发宿主局部和全身的免疫反应。内毒素也可直接作用于宿主的根尖周组织,对宿主细胞产生明显的损害作用。在根管治疗过程中,病原菌可被清除干净,但内毒素则可长期存留于牙本质壁和根尖区,继续刺激根尖周组织,致使根尖周病变长期不愈合。Silva[4]的认为内毒素可以使根尖周组织出现炎症细胞浸润,胶原纤维破坏,牙槽骨、牙骨质吸收,造成根尖周组织的严重破坏,而氢氧化钙可以有效降低根管中内毒素的水平,阻止其对根尖周组织的破坏。Barthel[5]的研究还发现氢氧化钙能激活单核细胞,显著降低内毒素水平,也可通过改变结构降低内毒素活性,从而达到消除根尖周病变的目的。
1.4 诱导修复性牙本质形成
对于氢氧化钙在修复性牙本质形成中的作用,学者们作了大量研究。氢氧化钙的强碱性可引起表浅的牙髓坏死,牙髓表层和氢氧化钙接触会发生破坏分解,坏死层刺激深部牙髓组织,诱发其修复潜力[6],使间质细胞和成纤维细胞增殖,纤维增生并从无序状态逐渐排列成与表层成垂直,并深入胶原基质中。成纤维细胞逐渐分化为成牙本质细胞,形成管状及骨样牙本质,此后钙盐沉积,牙本质桥钙化,凝固坏死层消失。如取走氢氧化钙,可探及一层硬质,这就是牙本质桥,坏死层分离了氢氧化钙层和桥层,因此可从X线上分辨出牙本质桥层。文玲英等[7]将24个年轻恒牙的牙髓暴露后用氢氧化钙制剂直接盖髓,组织学研究表明用氢氧化钙覆盖的露髓面出现表层组织坏死和轻度炎症,而后出现防御反应和修复,术后8周形成较厚牙本质桥。认为由于氢氧化钙的强碱性,使牙髓组织发生变性坏死,刺激牙髓细胞的防御和修复,从而消除牙髓面炎症和感染,使牙本质桥形成在健康的牙髓面上。由于牙髓自我修复能力存在,氢氧化钙可作为牙髓修复和形成牙本质桥的一个诱导因素和预防牙髓感染的方法之一。其他研究[8]也证实氢氧化钙具有最强和最稳定诱导牙本质形成的能力,Ca2+具有传递信息,促进新生造牙本质细胞的形成,调节细胞的合成及分泌,促进牙本质桥形成的作用。OH-可能通过提高胞浆PH值,促进细胞分裂增殖活动。
大量的研究证实氢氧化钙是一种始动因子而非修复的底物。它可以使新形成的毛细血管通透性下降,减少细胞间液形成,提升组织间Ca2+的浓度,并使抑制组织矿化的焦磷酸盐浓度降低,从而提高Ca2+依赖的碱性磷酸酶的活性,pH值的升高也为组织矿化提供了良好的环境条件。
1.5 根尖诱导成形
氢氧化钙诱导根尖形成的确切机理尚不清楚,一般认为与氢氧化钙的抗菌性、高pH值、游离钙、可溶解坏死牙髓残留物及诱导骨质形成有关。由于氢氧化钙有一定的抗菌作用,同时又能中和细菌产生的酸性代谢产物,从而提供组织修复愈合的环境。它可以消除残留牙髓和根尖周组织的炎症,并通过药物诱导作用,保护根尖部的生活牙髓和牙乳头,恢复上皮根鞘的正常功能,促进牙根继续发育和根尖形成。氢氧化钙能够加速根尖病变的吸收,诱导牙乳头或牙骨质细胞生成牙骨质而继续沉淀,使开放的根尖封闭[9]。氢氧化钙可作为一种刺激物,诱发机体的修复反应,在发育未完成的根尖区促进钙化。
氢氧化钙在儿童牙病中的应用
2.1 盖髓术
临床常见的由于深龋、外伤或者牙科操作意外露髓等情况,需要适当的治疗以尽量保存活髓,对年轻恒牙尤应如此。目前常用的盖髓药物是氢氧化钙及其制剂,许多研究已经证明牙髓无炎症时的意外露髓牙采用氢氧化钙直接盖髓,可以促进牙髓的愈合,促使修复性牙本质的形成,保有活髓[10]。直接盖髓术是用药物覆盖暴露的牙髓,以促进牙髓愈合和修复的治疗,通常适用于健康的新鲜暴露牙髓。张雄等[11]选用203颗去除腐质时意外露髓、无自觉症状、电测活力正常、无尖周病的牙齿,采用可见光固化氢氧化钙作直接盖髓。术后2周、3个月、1年随访复查,最长随访时间4年,成功率达95.07%。结果表明,如果术前无明显症状或症状轻微,用氢氧化钙盖髓预后良好。
2.2 活髓切断术
活髓切断术是治疗意外露髓的有效方法,在露髓点以下1-2mm切断炎症牙髓组织,充分止血后,用氢氧化钙制剂覆盖断面,促使牙本质桥的形成,保存活髓。Blanco等[12]收集了39颗前牙外伤露髓的病例,用氢氧化钙制剂覆盖牙髓断面的活髓切断术进行治疗,3个月后牙本质桥开始形成,在观察1-12年后,发现所有病例预后良好。
2.3 根尖诱导成形术
年轻恒牙的牙根尚处于发育阶段的时候,由于某种原因,如畸形、外伤、龋齿等,导致牙髓坏死,牙根停止发育,致使根尖呈开放状态。由于根管腔大,常规扩挫根管的方法,难以达到彻底的清洁,根管严密充填更是不可能,常常造成炎症性牙根吸收,最终造成牙齿脱落。20世纪60年代以来,国外学者做了大量的研究工作,改变了过去单纯机械充填的方法,而是采用根尖诱导成形的方法促使根尖继续发育达到封闭作用。目前公认的效果较好的药物是氢氧化钙及其制剂,其诱导年轻恒牙根尖形成的成功率在74%-100%[13]
池政兵[14]选取1993~1995年临床上138颗外伤年轻恒前牙。常规CH制剂根尖诱导成形术。随防6个月,137颗牙最后达到根尖基本或完全闭锁,另外一颗牙无不适症状但X线显示牙根与牙槽骨发生骨性粘连,成功率达99%。陈希平等[15]选择牙髓坏死的年轻恒牙34个,以Ca(OH)2粉与碘仿加甘油调成糊剂。常规根管预备后作根尖诱导成形术。分别于术后3个月、6个月、12个月复查,成功率为97.1%。国外报道根尖诱导成形术成功率在70%-100%之间,3-20个月根尖可开始形成,与国内报道基本符合[16]
2.4 乳牙根管充填
作为乳牙的根管充填材料应具备以下特点:不刺激根尖周组织,具有抗菌作用,容易导入根管,超出部分易吸收,X线阻射,能诱导生活的尖周组织封闭根管。目前乳牙的根管充填材料常用的有氧化锌丁香油糊剂和氢氧化钙碘仿糊剂。氢氧化钙的消毒灭菌性、渗透性、灭活内毒素等特点保证了其作为根充糊剂控制根管内感染的能力。Mickel[17]发现尽管氧化锌丁香油糊剂比氢氧化钙糊剂有更强的抗菌作用,但钙离子可以和牙本质中的磷灰石基质反应形成磷酸钙晶体,封闭牙本质小管,减少细菌存在,且细胞毒性小于氧化锌丁香油糊剂。加入碘仿,根充后遇到组织液、脂肪或细菌产物能缓慢释放出游离碘,有杀菌和使细胞氧化的作用,作用持久,对组织无刺激,能促进根尖区炎症的消退和病变的修复。
2.5 窝洞及根管消毒剂
目前常用的根管消毒药物如甲醛甲酚、樟脑粉、丁香油等,大多有较强的细胞毒性或成为半抗原,导致机体损害。近年来人们发现氢氧化钙可以控制感染并减少根管治疗期间疼痛的发生,显著优于传统药物如甲醛甲酚和樟脑酚。研究表明氢氧化钙对链球菌、金黄色葡萄球菌、梭形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等细菌都有抑制和杀灭的作用,最长显效时间为72h。对混合性的细菌感染也可在72h内使之失活。细菌学研究也发现,氢氧化钙对在牙髓病中起重要作用的变形链球菌、牙龈类杆菌的抗菌效能显著高于樟脑酚和甲醛甲酚[18,19]
氢氧化钙作为一种新兴的根管消毒剂,所特有的消毒灭菌能力、渗透能力、灭活内毒素的能力,为使其成为根管消毒剂提供了有利条件。氢氧化钙还具有以下优点:溶解速度慢,有持续消毒效果;具收敛性,对根管有渗液者有良好效果;溶解根管内坏死牙髓组织,而有利于清洁根管;不使牙变色;价廉和使用方便。因此,很多学者推荐氢氧化钙作为换代根管消毒药物应用,但尚需进一步的临床应用和观察研究。
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