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霹雳性头痛

发表时间: 2020-02-08 00:36:41

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霹雳性头痛的病因及处置

 背景:霹雳性头痛(thunderclap headache,TH),或称为突发严重性头痛,是一种罕见类型的头痛,因其常有严重的基础性脑部疾病,故对该型头痛的正确诊断和再认识很重要。


     总结:本文讨论了霹雳性头痛的病因和处置方法。在初级医疗保健中,发现1/3的患者有严重的基础性疾病,在医院检查过程中,发现有严重基础性脑部疾病的患者达到2/3。病史和体格检查提供的线索可能会揭示霹雳性头痛存在严重的基础性疾病,例如蛛网膜下腔出血(SAH)、颅内血肿或大脑静脉血栓形成。其他的霹雳性头痛均为原发性头痛,如偏头痛、发作不太频繁且罕见的突发紧张型头痛、用力性头痛、性交性头痛、咳嗽性头痛或丛集性头痛。霹雳性头痛作为一个性质不同的临床疾病实体,本文对它的概念进行了讨论,还涉及到对它的评价;综述了目前放射学技术在检测严重脑部疾病方面的诊断实用性。
 结论:霹雳性头痛是罕见类型的头痛,应该排除其严重的基础性病因。
关键词:霹雳性头痛,评价,CT扫描


头痛是一种常见症状,在整体人群中超过3/4的人偶尔会患有头痛。在美国和加拿大,所有就诊于初级保健医师或急诊科的患者中,因头痛就诊者占1%,有一小部分头痛患者是急性发作,且疼痛异常严重,被描述为患者一生中最糟性质的头痛。这种突发严重性头痛首先提示颅内出血或其他严重脑部疾病。有隐匿性严重的基础性脑部疾病,且突发头痛患者的百分比依赖于研究的设计和被参照的人群。在荷兰,初级保健医疗中,对突发严重头痛的大规模研究,有1/3的患者发现存在严重的基础性脑部疾病。在急诊室,体验过这种头痛的6个患者中就有1人存在严重的脑部疾病。但在以医院为基础的175例系列患者中,他们就诊于神经内科,伴有突发头痛,且神经功能检查正常,却有2/3的患者为SAH。如果排除了严重的基础性脑部疾病,急性严重性头痛最可能提示是原发性头痛综合征。
霹雳性头痛(thunderclap headache,TH)这个术语被描述为“象锤子一样打击头部”,最初由 Day和Raskin提出。他们报道了1例42岁妇女,一周之内有3次突然头痛发作,2次CT扫描和腰穿均正常。然而,脑血管造影发现,除了有明显的血管痉挛之外,在大脑后动脉起始部有一动脉瘤。动脉瘤被夹闭后,头痛不再复发。此后,霹雳性头痛这个术语经常被用来描述突然发作、罕见的严重性头痛,在瞬间,最多几分钟之内达到最大疼痛强度。
霹雳性头痛(TH)经常被用来描述突然发作、罕见的严重性头痛,在瞬间,最多几分钟之内达到最大疼痛强度。
本文将讨论初次发作或最糟性质的突发性头痛,而无明显神经症状或体征的TH的主要基础性病因;也将评价病史中的潜在性证据和体格检查的细微发现,这些证据和发现可能提示患者有严重的脑部疾病,尤其是SAH;回顾了检查TH最重要的放射学新技术。
病史和体格检查
为了检查严重的基础性脑部疾病(尤其是SAH),详细询问头痛发作的速度很重要。关于疼痛强度,如果头痛被描述为极度疼痛或“一生中最糟的时刻”,那么以此为尺度,将头痛定量分为0—10级。在询问病史中,表明可能有严重基础性脑部疾病的其他特征是“初次”头痛、用力时头痛、具有症状或体征的头痛,包括发烧、颈强直、呕吐、短暂性意识丧失或意识模糊、局灶性症状或视力丧失。通过体检,可能检测到细微的局灶性神经体征和视乳头水肿。没有颈强直,不能除外有严重的脑部疾病,特别是在TH发作之后不久被检查的情况下。在明显出现颈强直之前,可能需要几个小时的时间。
TH的病因
血管性疾病、非血管性颅内疾病、感染和原发性头痛是TH最常见的病因(表1)。作为TH的病因,在作出原发性头痛综合征的诊断之前,应该排除SAH、其他颅内出血和大脑静脉血栓形成。表2中给出了TH不常见的病因。初级医疗保健和医院中检查之间的差异在表3中说明。
表1  TH的主要病因

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血管性疾病
  蛛网膜下腔出血(SAH)
  颅内出血
  大脑静脉血栓形成
非血管性疾病
  间断性脑积水
感染
  脑膜炎/脑炎
原发性头痛疾病
  偏头痛,撞击性偏头痛
  紧张型头痛
  特发性霹雳性头痛
  用力性头痛
  咳嗽性头痛
  性交性头痛
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表2  TH的少见病因
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血管性疾病
  颈动脉夹层
  动脉炎/脉管炎
  未破裂的血管畸形
  动脉高血压
  垂体卒中
非血管性疾病
  枕大神经痛
  自发性低颅压
感染
  Erve病毒
原发性良性头痛综合征
  丛集性头痛
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表3在初级医疗保健和医院中突发性头痛的病因
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初级保健         医院中
                                     (神经内科就诊)
颅内出血                25%*           67%
其他严重性脑部疾病      12%             67%
原发性头痛综合征        63%             33%
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*     如果仅有头痛症状者比例为12%
    继发性或症状性头痛疾病
    血管性疾病:
    蛛网膜下腔出血:流行病学和警示性头痛——由于SAH治疗上的因果关系,作为TH的病因,排除SAH很重要。过去的10年期间,尽管SAH并发症的预防和治疗已经取得重要进展,但是整体后果的改善还较差,到达医院之前,全部患者中有1/10死亡。
    以前有突然性头痛发作、前哨性头痛或警示性头痛,在动脉瘤性SAH的患者中,通常很常见,并归因于所谓的警示性泄漏(warning leak)。通过专门问询,有40%—60%的患者可能回忆起以前有过这种头痛发作。头痛呈罕见性严重,持续几个小时。然而,我们应该意识到,这些研究通常是以医院为基础,并且是回顾性研究。相比之下,在一项初级医疗保健的前瞻性研究中,37例SAH患者,仅有2例以前经历了突发性头痛;93例有突发性头痛的患者,证实无SAH;随访5年后,没有发生SAH,与另外一项前瞻性研究相一致。
    SAH的临床特征
    动脉瘤破裂是以突然、极度痛苦性的头痛为特征。1/3的患者有意识丧失,SAH也可以癫痫(6%—9%)、谵妄、局灶性中风(脑内血肿),或非特异性症状,如眩晕等发作。强体力活动或性交可以在SAH之前,但是在严重的良性急性头痛发作之前,二者的发生频率相同。在初级医疗保健的一项大规模研究中,70%的SAH患者仅仅出现头痛,而无意识丧失或局灶性症状。相比之下,在以医院为基础的研究中,仅有不到一半的患者出现头痛。SAH所致的头痛通常被描述为突发而严重,但此型头痛的特征实质上不同于那些没有基础性病因的TH。在另一项研究中,有50%的SAH患者和70%的良性霹雳性头痛(BTH)患者,描述头痛的发作是瞬间即逝,其余患者陈述头痛的发生是在数秒钟或数分钟之内。两组患者均记录了他们头痛的严重情况,70%的SAH患者发生呕吐,但在BTH患者中,呕吐仅占43%:在SAH和BTH患者中,二者发生短暂性意识丧失和局灶性症状的频率相同。因此,所有这些症状和体征不能用来鉴别动脉瘤性SAH和BTH,体检通常也无用。有20%—40%的患者发生基底节出血,尤其是意识水平下降的患者。后交通动脉瘤通常引起动眼神经麻痹,而外展神经麻痹可以反映颅内压升高的整体情况。大多数SAH是动脉瘤破裂所致;不过,有10%的SAH患者没有发现动脉瘤,有5%的SAH患者病因十分罕见(表4)。
    非动脉瘤性中脑周围出血
    中脑周围出血比动脉瘤性SAH,可以说预后较好。其原因可能是中脑周围的脑池内静脉(而不是动脉)破裂,临床特征较动脉瘤性SAH不明显。例如头痛开始是发生在几分钟之内,而不是发生在数秒钟之内,意识丧失例外;通常没有异常的局灶性神经症状;在入院时,所有患者的临床状况均良好。从脑CT上可见池中的血液位于中脑周围或前部、桥脑前部,或局限在四叠体池。此外,血液不会向外侧裂(Sylvian裂)或半球问裂前部扩展,有些血液可能会沉积在侧脑室后角。由于鉴别诊断包括基底动脉瘤破裂,所以应该通过脑血管造影或CT血管成像排除此种情况。尽管20%的患者通过首次CT扫描可发现急性脑积水,但通常症状轻微(多数表现为短暂性遗忘)。不久以后,几乎所有患者都能恢复正常。
    SAH的其他原因
    少数患者的病史和体格检查,对于查找SAH的少见病因会有帮助。伴有颈痛,提示有椎动脉夹层,通常是在其颅外的走行过程中。如果夹层扩展到硬膜内血管部分,或从硬膜内开始,可能破裂进入到蛛网膜下腔,引起SAH;甚至硬脊膜外血肿和颈神经根损伤也是由于椎动脉夹层所致。颅内动脉夹层是SAH极其罕见的原因,大脑中动脉和大脑前动脉最常受累。
表4  SAH的病因
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破裂的动脉瘤
非动脉瘤性中脑周围出血
罕见原因
  动脉夹层(跨壁)
  脑动静脉畸形(AVM)
  硬膜动一静脉漏
  脊髓血管损伤
  细菌性动脉瘤
  垂体卒中
  可卡因滥用
  外伤(无挫伤)
  中枢神经系统孤立性血管炎
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    尽管心内膜炎患者可能有脓毒性动脉瘤,通常位于大脑中动脉的远端分支,但心内膜炎的其他并发症,如栓塞性脑梗死或脑膜炎,也可能出现。细菌性动脉瘤破裂可以是心内膜炎的首发症状。这些动脉瘤通常与头痛、无菌性脑膜炎、颅神经麻痹,或短暂性局灶性体征有关,但也可能无症状。细菌性动脉瘤破裂,通过CT扫描可以显示出血模式,如破裂的囊性动脉瘤或颅内血肿。当发生TH时,伴有视力突然下降,必须除外垂体卒中。通过体检,发现颈强直,伴有眼肌麻痹,是由于邻近海绵窦的神经受压所致,应选择性进行MRI检查。应用可卡因的患者,出现动脉瘤和SAH的机率更高,与己经破裂的囊性动脉瘤患者没有特征上的区别。在小型系列研究中,一半患者进行了血管造影,而没有发现动脉瘤。药物诱发的高血压可能会引起出血并发症。
    作为TH的病因,最重要的是要排除SAH。
    突发性头痛合并背痛、根性痛或脊髓功能障碍的症状和体征,提示SAH是由脊髓病变所致,例如脊髓AVM、动脉瘤或血管瘤。尽管血管畸形位于(上)胸段或腰段,但头痛可能很突出。这些患者头CT扫描正常,但CSF呈严重血性。
    一些外伤患者合并SAH,可能不易明确病因,尤其是头痛和颈强直显著的患者。例如,由于交通事故所致的动脉瘤破裂和颅骨骨折的患者,可能会被诊断为继发于脑损伤所致的外伤性SAH。中枢神经系统孤立性血管炎可能出现SAH,但一般来讲,初次查体时没有神经功能异常。
    其他脑出血
    在TH患者中,从临床上不可能鉴别出SAH、脑实质出血、脑室内出血或硬膜下出血。然而,一般来说,多数患者都有SAH。在TH初级医疗保健的一项前瞻性研究中,148例患者中55例有严重的基础性脑部疾病(37例为SAH,9例为颅内血肿)。在颅内血肿的患者中,有一半发作时出现头痛,尤其是小脑和脑叶有血肿的患者。小脑出血和SAH由于二者都有显著的头痛和相对较轻的局灶性症状,故临床表现经常十分相似。呕吐和眩晕常常是小脑血肿的另一早期症状,多数患者有轻微的意识水平障碍,其中一半患者有小脑或脑干体征。
    发生TH,伴有视力突然下降时,必须除外垂体卒中。
    慢性硬膜下血肿可能表现为急性头痛,与SAH相似。硬膜下血肿通常与外伤有关,但通常外伤病史总是无法回忆。25%的病例应用了抗凝剂,如果在抗凝治疗过程中,症状突然出现,伴有头痛和意识水平迅速下降,后果往往很差。应该立即纠正凝血功能,通常进行颅骨切开术。
    后斜坡血肿是TH的少见原因。在一篇个案报道中,C T扫描正常,但C S F有黄变,头MRI提示有血肿,通过反复脑血管造影,没有找到原因。
    脑静脉窦血栓形成
    在一项脑静脉窦血栓形成的大样本研究中, 71例患者有10例出现了TH。但仅有1例患者出现了神经体征。有一半的患者入院时,CT扫描正常。尽管腰穿时通常CSF不测压力,但作者建议,CT扫描正常的TH患者,应该测定CSF压力。大脑静脉血栓形成主要发生于年轻女性。如果上矢状窦有血栓形成,因CSF压力升高,可产生头痛。如果皮层静脉受累,可能由于静脉梗塞(但经常是静脉出血)而出现局灶性神经功能缺损和痫性发作。梗塞位于大脑凸面、引流的硬脑膜窦附近或皮层静脉附近,与动脉瘤破裂有关的出血不同,后者通常位于W illis环附近。
    颈动脉夹层
    如果出现H orner综合征、局灶性脑缺血或颅神经麻痹后,间隔数小时至数天,接着出现TH,就应该考虑到颅外颈动脉夹层,可在一侧面部、眼周或颈部感到疼痛。外伤、颈部活动,以及结缔组织病,如纤维肌性发育不良、Marfan氏综合征,或囊性中层坏死,都是可能的原因,但原因经常找不到。这种夹层主要发生在年轻人群中。颈内动脉夹层最常见的是几个厘米长,远离分叉处,而动脉粥样硬化的损伤影响颈内动脉的起始部或虹吸部。
继发性或症状性头痛疾病
     非血管性疾病:
   第三脑室胶样囊肿:由于Monro孔(室间孔)有移动的胶样囊肿蒂部进进出出,CSF出现间歇性梗阻后,可引起严重的头痛发作、恶心、呕吐,甚至意识水平改变,是由于颅内压力增高引起,病人可能迅速昏迷。
    自发性低颅压:由于CSF漏所致的低颅压患者,也可能出现TH。在一项新近的研究中,28例自发性低颅压患者,4例有TH。通过体检,3例有颈强直。CT扫描正常,3例患者的腰穿表明,初压最大为 10cmH2O,MRI上可见弥漫性硬脑膜增强、脑下陷或硬膜下聚集。脊柱裂可通过CT脊髓成像、放射性核素脑池造影或MRI检测到。然而,临床征象经常不完整,且无直立性头痛。鉴别诊断中易犯的错误是发生颅神经麻痹或CSF黄变,这可归因于硬膜下血管渗透性增高所致。在这些病例中,必须排除SAH。
    感染、脑膜炎及其他炎性疾病
    细菌性或病毒性脑膜炎,典型的头痛发作为逐渐出现,但有时为突发。有时患者出现TH,结果证实是脑膜炎,有时需CSF检查,明确诊断。在一项关于TH初级医疗保健的前瞻性研究中,18例严重脑部疾病的患者(己除外SAH),其中4例存在感染性疾病。有一项报告,描述了Erve病毒感染作为TH的一个罕见原因。鼻窦炎在数秒钟内也可引起头痛,尤其是空中旅行期间,当机舱内压力突然改变时,如有头痛病史和前额定位疼痛为典型表现。
    原发性头痛疾病:当TH的病因已经排除了继发性头痛疾病时,原发性头痛就是最可能的诊断。一些原发性头痛的诊断,就是出现反复发作的突然性头痛,总是由相同的机制所诱发(如运动、咳嗽或性交)。当然,这种突发性头痛首次发作是在报警,然后应该排除严重的基础性脑部疾病。多数患者有偏头痛或非特异性头痛。
    偏头痛:偏头痛是急诊科最常诊断的良性原发性头痛,尤其是在快速而严重头痛发作的病例中。除外严重的基础性病因后(如SAH),最后可以作出撞击性偏头痛的诊断(但没有被头痛分类委员会正规采用)。
    尽管目前偏头痛被认为是一种遗传性疾病,但它的发生受内因和外因影响,导致神经系统中神经化学和电的改变,还有血管的变化。
    紧张型头痛:紧张型头痛是来自体外的头痛疾病,可以是突发性头痛。紧张性头痛是普通头痛最常发生的类型,但没有辅助性检查可以诊断,确切的发病机制还不清楚。不过,肌肉或精神紧张,可能是原因。周围因素(来自周围肌肉的疼痛)和中枢机制(非伤害感受)似乎都能引起紧张性头痛。应激性可能是紧张性头痛发作的触发点。
    特发性TH:在初级医疗保健的大型研究中,约有70%的突发严重头痛患者是特发性TH。这种头痛没有典型的临床特征,没有诱发的环境,并且预后很好。在TH的研究中,揭示40%的患者有偏头痛或紧张型头痛病史。 
    目前,关于TH的发病机制还不清楚。当患者被反复访视时,TH更象以前的头痛发作。可能的解释是轻微症状更容易过度理解(回想偏移),尤其是当患者承认了有潜在严重性脑部疾病时。我们也应该意识到流行病学原则,普通情况(例如偏头痛或紧张型头痛)的罕见变异,经常超出少见情况(如S A H)的规律性表现。有趣的是10%的T H患者,在长期随访中,反复发生T H,而无任何有严重脑部疾病的证据。这些数据表明,TH患者对头痛发作敏感。
T H的研究揭示出40%的患者存在偏头痛或紧张性头痛……
    TH患者不同于其他头痛患者(多数患者寻求医疗咨询),这个事实支持TH是一个不同的临床疾病实体这个论点。一些作者在TH的定义中,已经包括了局灶性神经症状和体征。通过脑血管造影,发现一些患者存在弥漫性节段性血管收缩。在合并未破裂动脉瘤的TH患者中,有时会发生治疗上的进退两难,但还是倾向于夹闭动脉瘤。不过,血管造影由于其固有的危险性,不推荐作为常规操作。
    目前的做法是通过C T扫描或腰穿,排除S AH或其他严重性脑部疾病。在阴性发现的病例中,如果临床上高度怀疑有严重脑部疾病,要确保进行附加性检查,如MRI、核磁共振静脉血管成像(MRV)或脑血管造影。值得注意的是,在分类上,TH还没有作为独立性头痛疾病。
    用力性头痛:此型头痛是由体育锻炼所诱发,如跑步、弯腰或举重。用力之后,头痛发作有预感,这个间期通常很短暂,但头痛可持续数小时。头痛经常是双侧,呈搏动性,可以出现恶心和畏光。神经科查体通常正常,多发于年轻男性。通常患者本人或其家庭成员有偏头痛样发作的经历。但10%一40%的情况,用力性头痛可能是由于颅内病变所致。最常见的是 S A H、 Arnold Chiari畸形,或少见的硬膜下血肿、脑瘤或鼻窦炎。在一项研究中,对良性用力性头痛和症状性用力性头痛患者进行了比较,良性用力性头痛患者比症状性用力性头痛患者要年轻一些(24岁:42岁)。在症状性用力性头痛患者组中,头痛经常是双侧,更具有暴发性特点,持续时间较长(达1个月)。神经功能检查通常发现双侧视力异常,少数患者的头痛症状随着时间的延长会平息下来。
    心源性头痛是一种用力性头痛,用力运动期间,头痛也在数分钟之内发生,休息后减轻。在运动心电图上可以发现与心脏缺血相一致的改变,并且无胸痛伴发。
    咳嗽性头痛或静脉牵张性头痛:咳嗽性头痛可由咳嗽、举重或大笑诱发。此型头痛可从颈部或眼球后部开始,向头颅的另一侧辐射,持续不足30分钟,具有针刺性和尖锐性特点。良性咳嗽性头痛没有基础性脑损害,主要发生在年龄较大的男性中。相比之下,由于后颅凹病变所致的症状性咳嗽性头痛患者,要更年轻些(67岁:39岁),头痛持续时间更长。通过体检,经常能发现后颅凹体征。在一项研究中,17例患者中有3例最初仅仅表现为头痛,经过3—5年之后,出现了后颅凹体征。因此,建议所有咳嗽性头痛患者要进行MRI检查,以除外颅内病变,经常可以发现Arnold Chiari畸形或后颅凹脑膜瘤,也可以发现少见的中脑囊肿或 Papet氏病患者的扁平颅底。在 Arnold Chiari畸形患者中,电影相位增强MRI显示,小脑扁桃体出现异常跳动性运动,CSF从头颅向脊髓流动,出现选择性梗阻。枕骨大孔的动力性梗阻被认为是咳嗽性头痛的原因,枕骨下颅骨切除术和C1—C3椎板切除术可以改善头痛。
    性活动相关性头痛:这些头痛呈双侧性,并由性活动所促发,绝大多数患者不存在颅内病变,男性更多见,发作后通常需要几个月才平息。有几种亚型,I型为肌肉收缩型,表现为头部呈钝痛,随性欲刺激增加,其严重程度也增加,并与肩部、颈部和面部肌肉的紧张度有关。II型是性交性头痛的血管型,在性欲高潮时,突然开始,可能和伴发的血液动力学改变有关,通常在2小时之内消退。 III型是最罕见类型,与硬脊膜撕开所致的C S F压力降低有关。大约有25%一50%的患者以前经历过典型偏头痛发作,或其家族中有偏头痛病史。由于临床上酷似偏头痛、对?一阻滞剂的疗效和有家族性发生的特点,一些作者主张良性血管性性交性头痛是偏头痛的变异型。突然发作的性交性头痛,也象SAH。在这些病人中,头痛持续较长,伴有神经功能症状和体征。在性交性头痛患者中,己有报道少数患者出现基底节区出血。
    良性血管性性交性头痛和良性用力性头痛似乎有共同的病理生理机制,二者有相似的血液动力学改变和颅内疼痛敏感结构的牵拉受累。另外,良性血管性头痛和良性用力性头痛的流行病学调查也支持二者之间有相关性,二者都好发于(年轻)男性,疼痛发作的一般特征、对治疗的反应(β一阻滞剂或麦角胺)、正常的神经科查体,都有 40%的病人发生两型头痛。在一篇个案报告中,1例患者开始时出现良性性交性头痛,但后来又经历了良性用力性头痛。在脑血管造影上,可见多部位大脑动脉痉挛,尽管反复CSF检查,也没有发现任何SAH的证据。
    相比之下,咳嗽性头痛和良性用力性头痛都是独立的情形,具有不同的引发机制。与良性用力性头痛相比,良性咳嗽性头痛在一生中出现的要晚。良性咳嗽性头痛倾向于持续时间较短,可能对消炎痛反应好;而用力性头痛持续时间较长,对萘心安(β一阻滞剂)或麦角胺的反应比较满意。
    丛集性头痛和丛集样头痛:丛集性头痛和丛集样头痛综合征也属于原发性头痛综合征,这些情况相当少见。在一项回顾性研究中,130例就诊于急诊科的头痛患者,仅有1例是丛集性头痛。这种头痛的特征是突发、非常严重,经常位于眼后或其附近,与自主神经症状有关,象Horner综合征、流泪、鼻充血和流涕。可以一天发作数次,或者在晚上,或者呈簇集性,平均间期为45分钟。发作性偏头痛在临床上与丛集性头痛相似。不过,偏头痛发作经常较丛集性头痛要短,从2—25分钟不等。症状性发作性偏头痛的基础性原因是动脉瘤和AVM。
    睡眠性头痛综合征是另外一种少见的原发性头痛,呈弥漫性和搏动性头痛,经常在晚上突发,15—180分钟内自行缓解,这些患者中没有自主神经症状。
辅助检查
    脑CT扫描:脑CT扫描在TH患者中是筛选性检查。急性期CT扫描应当首选,而不首选M RI。由于C T扫描可以很容易推广,价格低,扫描时间快。在 SAH患者中,位于基底池的血液早期呈高密度;然而,SAH的检测依赖于从症状发作到检查时的时间间隔,12小时内检出率为98%,l周后降到50%,3周后降为0%;单一脑池的高密度可以提示SAH。如果SAH的原因是外伤,则脑CT扫描显示血液位于大脑凸面的骨折附近,或脑内挫伤附近。然而,由于后循环动脉破裂所致的基底池或Sylvian裂内的外伤性出血,从出血的形式上,不能与动脉瘤破裂所致的出血相鉴别。和外伤有关的基底一额部挫伤与前交通动脉瘤破裂的症状相似。
    脑MRI:MRI比CT昂贵,且不易推广。 MRI检测后颅凹 SAH比CT扫描更容易,因为没有扫描伪迹。MRI的FLAIR(液体衰减反转恢复)像技术能够在急性期可靠地显示SAH。急性发作之后间隔3天一45天,在检测SAH方面,MRI优于CT扫描。在最近的治疗方案中,CT扫描正常,但CSF有黄变的情况下,MRI最有效。MRI的其他适应症是血管异常,如垂体卒中、动脉夹层、AVM及大脑静脉血栓形成。MRI也用于检测自发性颅内压降低时,弥漫性脑膜增强。MRI的禁忌症是体内有些动脉瘤夹子或心脏起搏器。
    CT血管成像( CTA):CTA是显示颅内动脉快速、且有创性最低的方法。其主要适应症之一就是检测颅内动脉瘤。CTA扫描的缺点是应用造影剂,有过敏反应的可能性,损害肾功能,辐射性暴露和数据处理技术费时。与MRA相比,CTA更迅速;另外,也可用于对 MRI和 MRA有禁忌症或幽闭恐怖症的患者。在这些情况下,螺旋CT技术允许采集测定体积的数据集,其明显改善了图象数据的重建技术;然后,在动脉造影剂浓度达高峰期间,可以对感兴趣的区域进行迅速检测。由于方法学的问题,通常不可能计算出这些技术的敏感性、特异性和预测价值。CTA似乎不如 MRA研究广泛,但已获得的数据表明,与金标准动脉内数字减影血管造影(DSA)相比较,在检测动脉瘤方面,CTA与MRA一样,有相同的敏感性(85%:98%)。
    在一项研究中,134例患者附加CTA检查显示动脉瘤,其中15例SAH患者中有6例基干传统的DSA,被错误地认为非动脉瘤性中脑周围SAH。在另一项研究中,173例SAH患者,CTA检测所有动脉瘤的敏感性和特异性分别是84%和100%。不过,多数患者术前还是需要附加 DSA检查,尤其是如果动脉瘤位于后循环时。被忽略的动脉瘤通常很小(<4mm),但通常能在通过CTA证实有较大、已破裂动脉瘤的患者中发现。在最近的一项研究中,调查了80例既经过CTA检查,也经过传统血管造影检查的患者,由神经外科医生评价,在83%的病例中,CTA等同或优于DSA。有74%的病人,手术仅仅是基于CTA的发现。希望不久的将来,单独应用CTA评价的患者比例会增加,外科手术也唯一地基于CTA的发现。
    核磁共振血管成像(MRA):MRA是一种无创性血管成像方法,对于家族中筛查颅内动脉瘤具有潜在应用性。依赖于动脉瘤的大小,MRA检测动脉瘤的敏感性范围是从70%到97%,特异性从75%到100%。尽管MRA诊断性操作似乎很好,但在许多情况下,术前仍就需要进行传统的血管造影。在一项研究中,尽管传统的DSA正常,但应用MRA检测,37例患者中,有4例为颅内动脉瘤,这些被怀疑的动脉瘤证实是血管袢。在有些患者中,传统的血管造影显示了数个动脉瘤,但MRA没有发现。MRA的其他适应症为可疑大面积病变、血管异常,如动脉夹层、AVM或静脉血栓形成。
    核磁共振静脉造影术(MRV):这种放射性技术对怀疑大脑静脉血栓形成的患者很有用。最近一篇文章中提示MRV的敏感度与MRI相比有所提高。
    脑血管造影术/数字减影血管造影(DSA):传统的动脉造影被认为是检测脑动脉瘤的金标准。脑血管造影的其他适应症是确诊AVM、血管炎或动脉夹层。这种方法的缺点是有创检测、昂贵、需要住院,还有并发症的风险。最近关于脑血管造影术并发症前瞻性研究的一项汇萃分析表明SAH、动脉瘤和 AVM患者,永久性神经功能缺损并发症的风险相当低,为0.07%。血管造影假阴性的潜在性原因是血管痉挛或动脉瘤内血栓形成;同时,也由于观察者的错误或技术因素。
    腰穿:尽管CT扫描在出血发作后最初数小时内可以发现,但CT扫描正常,有急性严重头痛病史的所有患者,应进行腰穿,除外SAH。2%的SAH患者,在最初24小时内,CT扫描正常。头痛发作后,最初6小时(最好12小时)之内,不应该做腰穿。如果CSF中有红细胞,在这个阶段,红细胞己经发生了充分溶解,能检测到胆红素和氧合血红蛋白。这些色素使CSF离心后,颜色变黄(CSF黄变症),3周之后仍能检测到。CSF应立即被离心,否则,氧合血红蛋白将在体外形成。血色素的缺乏需应用分光光度仪检测证实。“三管试验法”(在3个连续的试管中,红细胞逐渐减低)不可靠,可能出现假阳性结果。
    在TH患者中,进行腰穿检查的其他原因是除外感染性疾病和大脑静脉血栓形成。
   总结:TH是少见类型的头痛,因其可能有严重的基础性脑部疾病,故对其再认识和诊断很重要。TH的主要原因是血管性疾病、非血管性疾病、感染性疾病和原发性头痛疾病。最最重要的是应该通过, CT扫描,排除SAH或其他颅内出血;或者,如果CT扫描正常,应该检查CSF。大脑静脉血栓形成是另一重要疾病,应该采取适当检查排除。当这些辅助检查都正常后,或当突发性头痛发生于诊断之前数天或数周时,仍就怀疑有基础性颅内疾病,应该选择MRI检查,除外SAH。其余的TH患者为原发性头痛。讨论了原发性头痛,即偏头痛、紧张型头痛、特发性TH、用力性头痛、咳嗽性头痛、性交性头痛及它们之间的关系。主要的结论是TH应该被认为是一种不同的临床疾病实体。


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